■ピルを入手するまで（別ページ）

■ピル処方時検査について

ピル処方に際してどの程度の検査が必要かと言うことについては、意見が分かれるところです。
ピルの認可については根強く反対論が主張されてきました。反対論の主張は、副作用・STD・性道徳・環境ホルモン説などでした。副作用・STDに関して、反対派をなだめる必要から「事前検査の徹底」が導入されたいきさつがあります。高額な検査料の障壁を作れば、ピルの普及を防げるという思惑もあったようです。これに対して、健康管理とピルの処方は別の問題であり、両者をセットにするのはおかしいのではないかという指摘もなされてきました。
実際の医療現場での対応は、まちまちとなりました。ごく簡単な問診程度のところから、驚くほど濃密な検査までさまざまです。また、本人了承の原則を逸脱したSTD検査が行われていることも明らかになっています。
厚生省医薬安全局審査管理課の指導で日本産科婦人科学会など６団体が作成した「経口避妊薬（ＯＣ）の処方の手順」（以下「ガイドライン」とする）は医療現場の指針となっていますので、これをもとにみていきたいと思います。【　】内が「ガイドライン」からの引用です。

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【　問診で危険因子がないと思われる場合でも、以下に示すスクリーニング検査項目を目安として、臨床検査を実施する必要がある。これらの検査は、ＯＣ投与前の必要な検査の例であるが、服用希望者に対する問診の結果等を踏まえ、この中から必要な検査を選択すること、又は、必要に応じて適当な検査を追加することもありうる。その場合でも、検査の必要性を説明し、服用希望者の同意のもと、服用希望者の同意のもと、検査を行うことが必要である。また、疾病がある場合は、必要ならば投与前に治療を行う。】

ガイドライン設定のいきさつを反映して、検査をすることに意義があるという書き方になっています。「必要な検査の例であるが」「この中から必要な検査を選択」するという日本語はほとんど意味不明です。問診で危険因子がない場合、何でもよいから勝手に選択して検査するように書かれているようにさえ思えます。病院によって検査項目がまちまちになるのは、このような「ガイドライン」の性格によるものと言うこともできます。
それぞれの検査項目は、確かに意味のあることです。
しかし、初診時に婦人科的検査が必要かどうかについては、意見の分かれるところです。
服用後の経過観察の中で、必要があれば行うとしている国が増えています。若年者(10代２０代)のピル服用者が多い国では、婦人科的検査を必須にすることは現実的メリットが少ないと考えられているのです。
「ガイドライン」では、すべての検査を「服用希望者の同意のもと」に行うとしており、
WHOの基準に抵触しないような逃げ道を作っています。

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【一般的スクリーニング検査として、全身の理学的診察は必須であるが、ＯＣの副作用が現れやすい疾患や生殖年齢の女性に多い疾患に対しては十分留意すべきである。頸部の診察では甲状腺腫、胸部の診察では心肥大、心雑音の有無、腹部の診察では肝臓の腫大の有無等に注意する。】

一般検査の検査項目は、ほとんど通常の健康診断の範囲内のものです。会社などの健康診断データで代替してくれる病院もあります。健康診断データを持参してみるとよいでしょう。

【１）血圧測定)】

高血圧があると循環器系疾患のリスクが高まります。
WHOの基準で問題なく服用できるのは、140-159/90-99以下ということになっています。
常時血圧測定ができるなどの条件があれば、もう少し高くてもよいようです。

【２）身長・体重測定)】

肥満は血栓症などのリスクを高めます。
BMIが２５を越えると慎重である必要があります。BMI(肥満度)＝体重�s÷身長m÷身長mなので計算してみて下さい。
たとえば、体重6５kg身長160cmであれば25.39になります。
なお、WHOの基準では、肥満でピルの服用制限をする必要がないとしています。

ひめたろうのペ−ジさん内のダイエットの鉄人でBMIが簡単に計算できます。

【３）身体的診察
　　（特に甲状腺腫、心肥大、心雑音、肝腫大の有無）)】

聴診・触診でのチェックです。内科検診でのチェック範囲です。
なお、単純な甲状腺種・甲状腺機能亢進症・甲状腺機能低下症について、WHOの基準では服用制限なしになっています。
弁膜性心疾患で合併症のある場合には、血栓のリスクが増大しますので、服用を避けるべきです。

【４）検尿（蛋白、糖、ウロビリノーゲン）)】

蛋白尿は腎臓や尿管の疾病が原因で起こります。膣の分泌物が混入したときや生理前には、尿蛋白が検出されることがあります。再検査で異常がないか確かめる必要があります。

尿糖の陽性では糖尿病が疑われます。血糖値の検査が必要です。

ウロビリノーゲンは、陽性（++）または陰性（-）なら異常です。陽性の場合、急性肝炎・慢性肝炎・肝硬変・溶血性黄疸などの可能性があります。陰性なら胆道の完全閉塞・抗生物質の長期使用などの可能性があります。

腎疾患・糖尿病については、状態によりピルの投与は慎重に判断する必要があります。肝疾患がある場合、ピルの服用は避けるようにします。

【５）血液生化学検査
　　（ＡＳＴ（ＧＯＴ）、ＡＬＴ（ＧＰＴ）、コレステロール、中性脂肪等）)】

ＡＳＴ（ＧＯＴ）・ＡＬＴ（ＧＰＴ）は、肝臓、腎臓、心筋、骨格筋の異常をキャッチします。50〜60KUの上昇で危険信号の出し始めです。特に肝臓異常に敏感に反応します。ピルは肝臓で代謝されるので、ピルを服用すると肝臓の疾患(ウイルス性肝炎・肝硬変・肝腫瘍)に悪影響を及ぼします。

コレステロールにはHDL（善玉）とLDL（悪玉）の２種類があります。HDL（善玉）は40mgが正常値、LDL（悪玉）は120mgが正常値です。総コレステロールは200mgが正常値、220mg以上になると高脂血症となります。

中性脂肪は150mg以上になると高脂血症とを疑います。

高脂血症(脂質代謝異常)があると血栓症を起こしやすいので、ピルは服用しないようにします。
 

【６）血液学的検査
　 （赤血球、白血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板）)】

赤血球が300万個以下は、貧血です。生理が重い場合、ピルで改善することがあります。

白血球の正常値は、4000〜9000個です。炎症がある場合や白血病で増加します。

ヘモグロビン値は赤血球と連動しています。18％以上で多血症です。多血症は血栓症の原因になりますから要注意です。

ヘマトクリット値は赤血球と連動しています。55％以上で多血症です。45％以上で多血症の疑いがあります。多血症は血栓症の原因になりますから要注意です。

血小板が10万個以下になると出血しやすくなります。４０万個以上では血小板増多症が疑われます。血小板増多症は血栓症の原因となります。
 

【７）血液凝固系検査 (血栓症のリスクが高いとき)】

６)まではまあまあ一般的な検査です。健康診断や献血でも大体データはそろうと思います。この検査で危ないと思ったら、ピルの服用はやめた方が賢いかもしれません。７)の血液凝固系の検査は、それでもピルを服用したい人のための検査かなと思うでしょ。゜血液凝固系の検査は特殊な検査も多く、とても一般的なものではありません。でも、「ガイドライン」は「血栓症のリスクが高いとき」に喫煙まで入れているのです。
【上記の先天性および後天性血栓性素因保有者には該当しないが、喫煙、軽度の肥満、静脈瘤、血液的検査などで血栓症のリスクを有すると判断された場合には、慎重に投与を検討し、血液凝固系検査を行い、検査値に異常がある場合には投与しない。検査項目の例については、表７、８を参照のこと。】
喫煙、軽度の肥満まで、「血栓症のリスクが高いとき」に含めて、血液凝固系の検査をするのは現実的に無理があります。「あなたは検査の結果では血栓症のリスクが高いとはいえませんが、タバコを吸うので(少し肥えているので)血液凝固系の検査をした方がいいですよ。そうしないとピルは処方できません。」と言う医者がいるとは思えないのです。「ガイドライン」通りに検査を行っていると答えたのは１８％ですが、それは主観の問題であって、実際「ガイドライン」通りに検査を行っている医師はほとんどいないのではないかと思います。それは医師のせいではなく、「ガイドライン」の非現実性のためなのだと思います。
処方時検査として血液凝固系の検査を位置づけるのではなく、血栓症の初期症状が疑われるケースに的確な対応ができるように情報提供していくことの方が、ずっと現実的で有意義ではないかと思えるのです。
その意味で、血液凝固系の検査について知っておくことは大切なので、検査項目の例示と検査値の目安を引用しておきます。
【血液凝固系の検査における目安は、アンチトロンビンIII（15.0mg／ml以下、または70％以下で異常）、プロテインC（50ng／ml 以下で異常）、プロテインS精密測定（60％以下で異常）などがあり、また、線溶系の検査では、D-dimer（150ng／ml以上で異常）、TAT （3.0ng／ml 以上で異常）などである。】
ピルを使用する女性として知っておいてほしいことは、血栓症が心配な症状が出たら血液凝固系の検査というものがあるんだということです。

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【　乳癌は女性ホルモン依存性疾患であり、必ずチェックしておく必要のある項目である。スクリーニング検査として、触診による乳房検診を実施する。婦人科的検査は、妊娠、女性ホルモン依存性疾患である子宮筋腫や子宮内膜症等の有無をチェックする上で重要である。また、子宮頸部細胞診は、子宮頸癌のスクリーニングのためにを実施するものである。

１）内診（妊娠、子宮筋腫・子宮内膜症などの有無）)
２）子宮頸部細胞診)

ちょっと屁理屈を書きますと、普通妊娠は尿検査で調べるのですが、「ガイドライン」にはそれがなくて、いきなり内診で妊娠を調べることになっているのです。「ガイドライン」の不思議なところです。妊娠の可能性があるなら、まずは尿検査で調べてほしいものです。
子宮筋腫は、禁忌指定なので調べるということなのでしょう。私としては子宮筋腫や内膜症があればこそピルを処方すべきだと思うのですが、どうも逆のようです。
WHOの基準では乳ガン以外の婦人科疾患は、いずれもピルを投与してもよいことになっています。この基準から考えれば、処方時に内診や子宮頸癌の検査を条件にするのはおかしいと言うことになります。
ピルが子宮頸癌のリスクを高めるということであれば、定期検査の中でチェックすべき問題であって処方時検査項目としてこれを行う理屈は立たないのではないかと思います。
内診も子宮頸癌の検査も、さらにはＳＴＤ検査もリプロヘルスの増進のためには、有益なことはいうまでもありません。だからといって、ピルの処方時にこのような検査が必要だという理屈が立つか、疑問のあるところです。
むしろ、敷居の高い婦人科へ気軽に足を運んでもらうことから始めた方がよいという、多くの欧米諸国がとろうとしている方向の方が現実的に女性のリプロヘルス増進に寄与するように思えるのですが。
ピルを普及させないための障壁づくりでなかったかと、勘ぐられても仕方ないのではないでしょうか。

３）乳房検診（触診）)】

ピルは乳ガンがある場合には、これを悪化させます。したがって、ピル処方に際して乳ガンのチェックは必要という理屈は立ちます。
これは内診などと明らかに違う点です。
ただ、自己診断の方法を普及させることの方が、乳房検診よりも早期発見の有効な手だてであることを忘れてはなりません。
ピルを服用する女性には、自己診断の方法を是非とも習得してほしいと思います。

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　【ＳＴＤ検査は、ＯＣの服用の機会を利用して、服用者及びパートナーのＳＴＤの予防の意識を高める手段であること、服用者及びそのパートナーにとって、ＳＴＤの早期発見、早期治療が始められる機会となることから実施を考慮すべき検査である。無自覚のＳＴＤ感染の頻度が高いことを、ＯＣ処方時に十分認識させ、ＳＴＤ検査を積極的に勧奨することは、服用者本人の健康（リプロダクティブヘルス）を守るための基本的な問題であることを啓発する機会となり、また、ＳＴＤ感染の抑制や、危惧されているHIV感染流行のまん延予防につながる極めて重要な対応策と考えられる。
　　　1) パートナーについて
　ＳＴＤはパートナーとともに予防を行うべきものであり、予防のためには、パートナーのＳＴＤ検査やパートナーの性行動も重要であり、処方の機会にこのことを啓発することが必要である。ＯＣは避妊に有効であることは知っていても、ＳＴＤを予防するものではないことを認識していないカップルがいるので、ＳＴＤ感染のないことを互いに確かめた上でＯＣ使用を開始することが望まれる。
　　　2) ＳＴＤ検査の意義及び頻度
　ＳＴＤのスクリーニングは、ＳＴＤのまん延抑制のため必要かつ重要な検査である。ＯＣ処方は、無自覚のＳＴＤ感染の隠れた感染の検出(スクリーニング) の良い機会であり、現在の流行の抑制に結びつく、極めて望ましい医学的対応になると考えられる。ＯＣ初回処方時のみではなく、使用中もＯＣ開始時と同様な立場で検査を施行することを忘れてはならない。性的環境の変化がある場合（例えば、パートナーにＳＴＤ感染の疑いが生じたり、パートナーに変更があったりした場合）には、検査を施行する。性的パートナーが多ければ、検査はより頻回に行うべきことはいうまでもない。
　　　3) クラミジアについて
　現在本邦においても、HIV感染の原因として、異性間の性的接触による感染の傾向が強まり、HIV感染のまん延が危惧されている。ＯＣ使用により子宮膣部にクラミジアが感染しやすくなるとする報告は多く見られており、クラミジア感染例では非感染例より4倍もHIVに感染しやすくなるという事実が明らかにされていることから、感染頻度の高いクラミジアは、検査を行う場合に是非行うべき検査である。必要ならば（特に複数のパートナーを持つと考えられる場合）、淋病検査、及び梅毒抗体検査等を行う。
　　　4) 服用者の同意
　検査の必要性について、説明した後、服用者の同意を必ず取得した上で検査を行う。
　　　5) 検査項目の決定
　 検査項目は、HIV、梅毒、性器ヘルペス、淋病、クラミジア感染症、尖形コンジローム、膣トリコモナス症、Ｂ型肝炎などを服用者と十分に相談して選択する。】

ピルが、「ＳＴＤを予防するものではないことを認識していないカップルがいる」と書かれていますが、そういう人を捜すのはかなり難しいのではないでしょうか。ピルを飲んでいてもＳＴＤの予防にならないことは常識です。ＳＴＤが恐いからピルを飲んでいてもコンドームを使用するという方もたくさんいます。一方、せっかくピルを飲むんだったらＳＴＤ検査をしてすっきりしたいという方もいます。
ＳＴＤの中でもHIV感染は自覚症状の欠如と重篤性から考えて、検査を受けておくことを特にお勧めします。HIVの検査は産婦人科でなくても受けれるわけですから、パートナーと一緒に受けられたらいかがでしょう。
ただ、ＳＴＤ検査は人によって必要度は当然異なります。たとえば、これまで必ずコンドームを使ってきたという方の場合、どこまで検査が必要かということもあります。服用者の同意ということが前提になっているのはそのためです。しかし、実際には服用者の同意なしの検査が行われていることも事実です。時にはピルの服用にはＳＴＤ検査が必要だという説明がなされたりもしています。ピルを人質に検査を強要するようなやり方は、問題があるといえます。

ちょっと、余談。公娼制度があった時代、女性に性病検査が課せられていました。このことを当時、誰も不思議に思わなかったのです。性病のまん延を防ぐためには必要なことだと。しかし、これはおかしな事です。性病に罹っていない証明を客となる男性に求めなければ、性病を防ぐ対策にならなかったのです。弱い立場の女性にだけ負担を強い、なおかつ性病を防げないことによる被害も女性にかかってきました。今HIV感染者は圧倒的に男性に多いのです。むしろ、検査がより必要なのは、男性であるかもしれません。ＳＴＤ対策としてピル処方と検査をセットにしたことは、後代どのように評価されるかなと、ふと思ったりします。

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(1) 服用開始１カ月検診
　ＯＣの服用開始１カ月後に問診を中心とする検診を行い、服用状況や性器出血、消化器症状等の内服に伴う異常の有無を聞く。

　(2) ３カ月毎の検診
　ＯＣ服用開始後は３カ月毎に、特に副作用の発生を念頭においた問診を中心とする検診を行う。

　(3) ６カ月毎の検診
　 血液学的検査（赤血球、白血球、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板）、血液生化学検査（ＧＯＴ、ＧＰＴ、コレステロール、中性脂肪など）、ＳＴＤの検査（クラミジアなど）、血液凝固系検査（血栓症のリスクが高いとき）、乳房検診を６カ月毎に行うのが望ましい。

　(4) １年毎の検診
　子宮癌に対する細胞診は、少なくとも毎年１回に実施することが勧奨される。また、視野や視力の変化を訴える場合に､直ちに眼底検査、頭部CTなどを実施する。

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参考　朝日新聞2000/05/23の記事から引用
（見出し）低用量ピル処方の検査　　指針通り２割弱　産科医調査
　低用量経口避妊薬（ピル）を処方するため、日本産科婦人科学会など六団体が定めたガイドライン通りに検査を行っている産婦人科医は一八％に過ぎず、医療機関によって検査内容が異なることが、医学専門オンラインマガジン「セクシャル・サイエンス」と産婦人科医の共同調査でわかった。医師の四人に一人は、ガイドラインを「検査項目が細かすぎて疑問」ともみていた。
　調査は、医学専門紙「メディカルトリビューン」の購読者から産婦人科医千三百人を選び、郵送で行われた。回収率は二四・三％。三一六人が回答した。「低用量ピルの使用に関するガイドライン」は、ピルの承認が「性感染症がまん延する」といった反対論で足踏みしていた次期に、審議を前進させる目的で産婦人科医側がまとめた。医師に避妊や性感染症予防の指導を求めるほか、副作用や性感染症防止のため、初診時と一定期間ごとに尿や血液の検査、乳房検診、子宮がん細胞診断などを求めている。
　調査では、ガイドラインの評価について五六・九％が「よい」と答えた。「やむをえない」は三〇・七％、「よくない」は八％だった。
　評価の理由(複数回答)は、「性感染症の増加を防ぐ」(一〇・四％)、「大きな副作用を防ぐ」(五二・三％)が上位を占める一方、「細かな規定が多くて疑問」(二三・八％)、「若い女性をピルから遠ざける」(一〇・四％)といった否定的な声もあった。

「ガイドライン」通りに検査を行っている産婦人科医は１８％に過ぎない、ということをどのように考えたらよいのでしょうか。上記「セクシャル・サイエンス」の調査では、「大きな副作用を防ぐため必要」が ５２．３％なのに、 「ガイドライン」通りに検査を行っているのは１８％なのです。この差が生じるのは、 「ガイドライン」は不必要と思える検査まで課しているので、その通りにはやらないと考えている方が多いことを意味しているように思います。「細かな規定が多くて疑問」が２３．８％となっていることもそれを暗示しています。中用量ピルよりも厳しい検査を課していることに疑問が生じるのは当然ともいえることで、３０．３パーセントの方は「従来の高・中用量と同じ」検査で済ませていると答えています。

問題は、「ガイドライン」が課している過剰な検査が「若い女性をピルから遠ざける」だけでなく、結果的に中用量ピルを継続させる事になっていることです。60代の男性医師は「新OCの使用ガイドラインがあまりに厳しい。従来品のほうが低価格で，副作用とくに重要なものなし。従来品を使用していくつもりです。」と答えています。また、30代の女性医師は「費用が高い点で中用量ピルを望む人が多い。 」と答えています。つまり、女性の健康を守るために機能すべき「ガイドライン」が、よりリスクの高い中高量ピルの使用へと誘導しているのです。検査への保険適用の問題を含め、女性のトータルな健康維持増進という観点から「ガイドライン」の問題を考えてみる必要がありそうです。　
セクシャル・サイエンスの記事も参考になります。ご参照下さい。

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